公立医院补偿机制比较

Ⅰ 关于县级公立医院综合改革试点的意见的补偿机制

改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式。取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。
（一）发挥医疗保险补偿和控费作用。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。缩小医保基金政策范围内报销比例与实际报销比例的差距。改革医保支付制度。充分发挥医保合理控制费用和医疗服务质量的作用。落实医保基金收支预算管理，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入分级评价体系。推行总额预付、按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制。科学合理测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
（二）调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制订检查治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备。合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要与医保支付政策衔接。改革医疗服务以项目为主的定价方式，积极开展按病种收费试点，病种数量不少于50个。
（三）规范药品采购供应。坚持质量优先、价格合理的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。调动企业生产供应药品的积极性，大力发展现代医药物流，减少和规范流通环节，降低配送成本。各地可在探索省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。完善鼓励使用基本药物的政策措施，县级医院应当优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。
（四）落实和完善政府投入政策。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策。县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。
对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障，医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接。

Ⅱ 公立医院的体制改革究竟怎么改这次会不会对一些医院的产权动刀子呢

对于公立医院的改制，我个人的看法是不会一概而论，应该是有差别的。主要是根据医院的功能定位不同而有所不同。对于一些小的区、乡、镇医院估计往社区卫生服务方向转移，而大的医院尤其是在城市医疗层面作用较大的三级医院主要是从规范和完善政府财政补偿、理顺公立医院的管理体制、维护并全面落实医院的社会公益性，实现党的十七大提出的“病有所医”的民生建设目标。
首先，从我国卫生改革现状和要求来看，经过若干年卫生改革，看病难、看病贵的问题依然严峻，在医疗卫生改革的大讨论中，社会、经济、政治研究领域的专家都提出了不同的看法，总体归纳为： 出现的看病难、看病贵问题，不是市场化方向错了，而是政府主导部门缺位；看病难、看病贵应归咎于“伪市场化”，医疗卫生领域问题出于行政垄断。然而，无论卫生改革的功过如何，坚持公益主导下的市场化改革已达成共识。
党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出：“要强化公立医院公共服务职能，规范收支管理，纠正片面创收倾向。”要实现 一目标必须完善公立医院的补偿机制，核心是要提高财政补偿的绩效。完善公立医院的补偿机制，首先要有助于实现公立医院体现公益性的社会目标，其次在政府有限资金投入的情况下，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地提高对医院补助的效率。
再来看看我国公立医院补偿机制的现状，主要有以下四个方面的问题：
一是财政补偿有限，公立医院要实现公益目标必然要能得到足够的补偿，负有公益事业主导责任的政府应对公立医院进行足够的补偿，但是，目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的10%；而公立医院医生工资没有政府补贴，来源于医院创收，这成为诱导需求的动因，从而出现各种创收行为，如非医疗服务的产品消费为主：药品价格补偿、日益严重的医疗器械购买和使用的创收、耗材收入、项目投资招标收入以及合作和合资收入（包括特需服务的合作）等，在医院的业务收入中，药品收入又占到50%～70%，影响医疗服务质量的提高，也造成很多过度医疗行为，浪费了有限的医疗资源，虽通过实施医院收支两条线的改革，旨在弱化药品收入对医疗机构的补偿作用，提高医疗技术的劳务价格，转变医疗机构的补偿机制，但以药养医的局面尚无很大改善。
二是获利因素的驱动，由于利益驱使，医院还从病人自付中获利，如从医保病人的非医保项目中获利即医保范围以外的药品和材料、把体检作为创收项目之一等，这不但严重影响基本医疗服务，同时也限制了高端医疗技术的健康发展。
三是医疗保障制度明显缺陷，现有的医疗保障制度不能有效控制医疗浪费，经过数十年的医疗卫生改革，医疗保障制度从试行到逐步推广实行，仍然存在大量问题，很难做到同一保障体系内的公平合理。与医疗服务业发展现状相比，我国的医疗服务业监管体制还存在许多问题：整体框架还未完全形成；缺乏医疗行业的基本法律；缺乏建立适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性；各组成部分发展不平衡。行业准入方面，在结构准入方面相对比较完善，但在人员准入和技术准入方面有欠缺，设备设施准入也不完善。在运行监管方面，缺乏大量的技术规范，缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济行为的管制规定，没有建立起信息发布制度。
四是现有运行机制效率低下，在微观管理体制上，公立医疗机构还不是真正的自主管理、自我发展、自我约束的法人实体，普遍存在着经营上负营不负亏的现象。在内部运行机制上，公立医疗机构还没有打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式，人力资源不能合理流动，不能充分体现优劳优酬、多劳多酬的分配原则。
再从如何完善公立医院补偿机制来说，公立医院的补偿机制问题一直困扰着医院的生存和发展，只有不断完善公立医院补偿机制，才能促使公立医院健康持续发展，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。
一是要拓宽补偿渠道，我国现行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。随着社会经济的发展，卫生改革的深化，这种补偿机制愈来愈显示出其弊端：财政补偿不足，迫使医院要依靠价格补偿；而价格中又没有充分体现技术劳动的价值，有迫使医院依赖药品价格和设备价格补偿，造成医院补偿机制循环不畅。面对如此现状，拓宽补偿渠道显得尤为重要。
首先，应明确政府对医疗卫生事业应尽的责任，改变目前的补偿结构，实现以政府为主的多元化投资主体下的医院监管体系。以医保为龙头，通过对医疗保险设计改变对医院的补偿方法，如实行按人头付费和双向转诊，按病种付费或实行医保的第三方委托管理，以专业化的管理机构加强对医院的引导和监督。其次，健全公立医院财政补偿机制，关键还要提高财政补偿的绩效，既要保障公立医院公益性的需要，促进公立医院实现社会目标，又要符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地发挥政府财政补偿的效率。再者，拓宽补偿渠道还可引入社会资本投资（民营资本和慈善基金）；利用政府贴息贷款发展公立医院也是充分发挥政府投资在资源配置中的作用的 有效方式。政府投资作为全社会投资的一个重要组成部分，对社会其他投资起着示范作用和引导作用。对公立医院的投资可以通过运用直接投资和间接投资（如投资补贴、投资抵免、投资贷款贴息等）来实现。
二是要加强制度监管，要加强医疗机构内部运行机制改革步伐，规范和完善公立医院人事和收入分配制度。目前的公立医院是传统的事业单位，需要用现代规范的事业法人制度来加以重造。人事制度改革可采用全员聘用制，建立能进能退的用人机制。在收入分配机制上应扭转医务人员工资收入、奖金与业务收入挂钩的现象，取而代之应转向与工作量和工作效果的考核相联系。规范对医务人员的激励机制。建立以岗位为基础，总额控制、分配合理的工资制度，遏制以药养医和不合理的创收行为。
三是要提高运营效率 公立医院也要吸取企业管理的先进经验，提高医院运营效率。医院的首要任务是要在一定的预算下维持基本运营，而医疗机构由于服务内容和人群的特殊性， 需要服务具有高质量，公立医疗机构与公益目标相联系，需要处理好一般企业运营中成本利润导向和国家政策、法律等规定的社会利益导向之间的关系，这就需要医院注重提高运营管理水平，从而兼顾多重目标的实现。
以上观点，在医疗行业的同道较多认可，关键还要看这次国家政府的决心如何，是认真扎实地逐步推进，还是打一阵干雷后象征性地随便下几颗雨点就草草收场。我们只有拭目以待了。
我的答复也许你还不够满意，但我想，全国的同道们都会从不同的角度来畅所欲言，说不定上面的高层人士也会出来发表高论的。那么，我这就算是抛砖引玉了。哈哈。